所在省(自治區(qū)、直轄市)或部門: 申請時(shí)間: 年 月 日
姓 名 | 性別 | 民族 | ||||||||||||
出生年月 | 參加工作時(shí)間 | |||||||||||||
行政職務(wù) | 專業(yè)技術(shù)職務(wù) | |||||||||||||
戶籍地 | (外籍人員只填寫國籍) | |||||||||||||
身份證/護(hù)照號碼 | 畢業(yè)院校/專業(yè)/學(xué)歷 | |||||||||||||
執(zhí)業(yè)資格證書編號 | 取得執(zhí)業(yè)資格時(shí)間 | |||||||||||||
執(zhí)業(yè)單位名稱 | 本人常用聯(lián)系電話 | |||||||||||||
執(zhí)業(yè)單位地址 | 郵編 | |||||||||||||
主要 工作 經(jīng)歷 (延續(xù)注冊者只需填寫上次注冊期內(nèi)情況) |
起止時(shí)間 | 所在工作單位、從事專業(yè)工作、主要業(yè)績和獎懲情況 | ||||||||||||
繼續(xù)教育情況(正常辦理首次注冊不填) | 起止時(shí)間 | 主要內(nèi)容 | 學(xué)時(shí) | 舉辦單位 | 證明人 | |||||||||
執(zhí)業(yè)單位審核意見 | 該申請人遵守職業(yè)道德,無違法違紀(jì)行為,同意申請注冊。本單位對本表所填寫內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。 (公章) 負(fù)責(zé)人: 年 月 日 | |||||||||||||
注冊管理機(jī)構(gòu)意見 | (公章) 負(fù)責(zé)人: 年 月 日 | |||||||||||||
備 注 | 注冊有效期: 年 月 日至 年 月 日 注冊證編號: |
注:申請人請?jiān)凇笆状巫浴?延續(xù)注冊□”對應(yīng)的“□”內(nèi)畫“∨”確認(rèn)所申請的事項(xiàng)。
本表一式3份,注冊管理機(jī)構(gòu)、注冊登記機(jī)構(gòu)和本人現(xiàn)執(zhí)業(yè)單位各1份。
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